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办案心得

保险合同中格式条款的认定与裁判成功案例

2016-06-17



民 事 判 决 书
(2015)玉红民二初字第2号

原告钟某
委托代理人朱长东
被告中国某保险股份有限公司某支公司。




原告诉称,原告于1994年3月1日以投保人的身份在被告处为其子钟某某投保了一份“独生子女、青少年两全保险”。保险期间至被保险人22周岁,期间保险费用均已交清。2014年4月13日23时50分许,钟某某发生交通事故受伤后经抢救无效于2014年4月28日12时38分死亡。事故发生后,原告向被告提出索赔申请,被告仅向原告赔付保险金9227.83元。对此,原告持不同意见,因为保险合同约定意外伤害保险金额为每年4000元,原告的保险期限为21年,根据上述约定,被告应当支付原告的意外伤害保险金额为84000元(4000元×21年),扣除被告已支付的9227.83元,还应当支付74772.17元。原告已向被告缴付了21年的保险费,但自保险合同签订生效至被保险人意外身故时共20年零1个月,原告应当向被告缴付保险费的时间应当是20年零1个月,原告多支付了被告11个月的保险费110元,该款被告应当返还。为保护原告的合法权益不受侵犯,请求人民法院判令:一、由被告赔偿原告保险合同中约定的未赔偿保险金74772.17元;二、返还原告所交未到期的11个月的保险费,共计110元。
被告人寿保险公司辩称,1994年3月1日原告以投保人的身份向被告投保了一份“独生子女、青少年两全保险”,保险期间至被保险人22周岁,原告向被告支付了约定的保险费。被保险人因发生交通事故受伤经抢救无效于2014年4月28日12时38分死亡。事故发生后,原告向被告提交了理赔申请,被告依照保险合同的约定向原告支付了保险金9227.83元。原告接受了该笔保险金了结了该保险案。现原告要求被告按每年4000元支付保险金不符合保险合同的约定,保险合同第七条规定:保险金额分为满期保险金额和意外伤害保险金额,满期保险金额根据被保险人的年龄、缴费期限和缴费标准分别确定,投保人可以根据缴费能力选定。意外伤害保险金额每投保5份为2000元,最高以投保25份为限,即以10000元为限,投保份数超过25份者,保险人只应按意外伤害保险金额10000元给付伤亡保险金。本案中原告是按月缴费10元的标准进行投保,其投保了10份,意外保险金额为4000元,被告按此标准向其进行赔付是正确的。综上所述,原告的诉讼请求无理,请求人民法院驳回原告的全部诉讼请求。
在本案审理过程中,原告为证明自己的主张,向法庭提交了以下证据:
一、原告的身份证复印件,被保险人身份证复印件,户口簿,国务院关于撤销中国人民保险(集团)公司实施方案的批复文件,被告的工商登记档案。证明:1、被保险人与原告系父子关系,系本案的利害关系人。2、原、被告诉讼主体适格。3、中保人寿保险有限公司经国务院批准已更名为中国人寿保险公司。
二、青少年两全保险保险证(以下简称保险证)、云南省独生子女、青少年两全保险条款(试行)(以下简称保险条款)。保险费发票,道路交通事故认定书,死亡医学证明书。证明:1、原、被告双方的保险合同关系合法有效,原告系该合同的投保人,原告已按约定向被告支付了全部保险费。2、原告系该保险合同的受益人。3、该保险合同系格式合同,合同约定意外伤害保险金额为每年4000元。4、被保险人于2014年4月13日发生交通事故后身亡,属于保险合同约定的保险责任范围。
经质证,被告对原告提交的证据一无异议。对证据二的真实性、合法性无异议,但认为根据保险合同的约定,意外伤害保险金的金额是总额4000元,并不是原告主张的每年4000元。
被告为证明自己的主张,向法庭提交了以下证据:
一、被告的法定代表人身份证明书、经营保险业务许可证、营业执照、组织机构代码证。证明:被告的身份情况。
二、保险证、保险条款。证明:1、原、被告双方对保险金额、保险份数进行了约定。2、意外伤害保险金额每投保5份为人民币2000元,最高可以投保25份,超过25份的保险人只按意外伤害保险金额10000元负责给付伤亡保险金,即保险人负责给付的全部意外伤害保险金最高不超过壹万元。
三、理赔处理说明、退保金额表。证明:根据保险合同第九条的规定,原告应当获得的保险理赔款为9227.83元,包括意外死亡保险金4000元,死亡退保金5227.83元。
经质证,原告对被告提交的上述证据均无异议,但认为原、被告双方的保险合同应该由两部分组成,一是保险证,二是保险条款,保险证上已经明确写明意外伤害保险金额是每年4000元,故被告的主张与保险证上记载的内容不相符。
对原、被告双方提交的上述证据,双方均对真实性、合法性无异议,对上述证据的真实性、合法性本院予以确认。
根据当事人提交的证据及当庭陈述,本院认定本案事实如下:
1994年3月1日原告以投保人的身份向被告投保了10份“独生子女、青少年两全保险”。被告向原告发放的保险证上记载的内容如下:投保人姓名钟某、性别男、年龄28,被保险人姓名钟某某、性别男、年龄1,起保日期94年3月1日,受益人钟某,约定交费至被保险人年龄22岁,月缴费10元,满期保险金额5692元,意外伤害保险金额每年4000元,约定交费至2015年2月止,2015年3月领取保险金。
保险条款第二条约定:“保险有效期从投保并交付第一次保险费时起到约定的保险期满时止,保险期限分为四年至二十一年,但必须是整足年投保。保险期满时,被保险人最高年龄以二十二周岁为限。”。保险条款第三条约定:“本保险属两全保险性质。保险人对被保险人负有下列保险责任:1、被保险人生存至保险期满(即交费到14岁领取,交费到18岁领取,交费到22岁领取)时,保险人负责给付满期保险金。2、被保险人在保险有效期内因意外伤害事故所致的残废或死亡,保险人负责给付部分或全部意外伤害保险金”。第七条约定:“保险金额分为满期保险金额和意外伤害保险金额,满期保险金额根据被保险人的年龄,交费期限和交费标准分别确定,具体见独生子女、青少年两全保险满期保险金额表,投保人可以根据交费能力选定。意外伤害保险金额每投保5份为人民币贰仟元,最高以投保25份,即人民币壹万元为限,投保份数超过25份者,保险人只按意外伤害保险金额壹万元负责给付伤亡保险金。保险费以5份(即5元)为基础计算,每个投保人可以5的倍数投保。投保份数和交费标准一旦确定,中途不能更改。保险费按月交付,也可按季、半年、年交”。第八条规定:“在被保险人生存至约定的领取年龄(即14岁、18岁、22岁)时,保险人根据独生子女、青少年两全保险满期保险金额表给付保险金。保险责任即告终止”。第九条规定:“在保险有效期内,被保险人因意外伤害事故致残,保险人按规定给付部分或全部意外伤害保险金,意外伤害残废每个保险年度的给付累计总数以不超过意外伤害保险金额为限。给付标准按中国人民保险公司人身保险意外伤害残废给付标准试行办法执行。被保险人因意外伤害而致身故,给付全部意外伤害保险金,并给付死亡退保金,保险责任终止。”
保险合同签订后,原告向被告交付了起保日1994年3月1日至2015年2月期间的保险费。2014年4月13日23时50分许,被保险人钟子涵发生交通事故受伤后经抢救无效于2014年4月28日12时38分死亡。事故发生后,原告向被告提出索赔申请,被告向原告赔付了9227.83元。
本案双方当事人争议的焦点为:意外伤害保险金如何计算?
原告主张被告应当支付的意外伤害保险金为84000元,依据为《保险证》确认的意外伤害保险金的计算方式为“意外伤害保险金额每年4000元”,原告的保险期限为21年,故意外伤害保险金的计算方式为4000元×21年=84000元。被告主张意外伤害保险金额为4000元,依据为保险条款第七条约定:“意外伤害保险金额每投保5份为人民币贰仟元,最高以投保25份,即人民币壹万元为限,投保份数超过25份者,保险人只按意外伤害保险金额壹万元负责给付伤亡保险金。”根据上述规定,原告投保了10份,故意外伤害保险金额为2000元×2=4000元。《保险证》上记载的“意外伤害保险金额每年4000元”的含义指的是在保险期间内,如被保险人每年均发生意外伤害,则被告每年赔偿意外伤害保险金总额最高不超过4000元,如被保险人死亡的,被告支付意外伤害保险金4000元。
针对上述争议焦点,本院经审查后认为,《中华人民共和国合同法》第三十九条规定:“采用格式条款订立合同的,提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务,并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款,按照对方的要求,对该条款予以说明。格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定,并在订立合同时未与对方协商的条款”。第四十一条规定:“对格式条款的理解发生争议的,应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的,应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的,应当采用非格式条款”。《中华人民共和国保险法》第三十条规定:“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”依据上述规定,本案中,《保险证》记载的内容应当为保险合同的组成部分,与保险条款均为被告为重复使用而预先拟定的。现保险证上记载的意外伤害保险金额的计算方式与保险条款记载的意外伤害保险金额的计算方式不一致,原、被告双方对条款的解释发生争议时,本院应当作出不利于被告一方的解释,故对被告主张的计算方式不予采信,对原告主张的计算方式予以采信,对原告主张由被告支付意外伤害保险金74772.17元的诉讼请求,本院予以支持。
保险条款第二条约定:“保险有效期从投保并交付第一次保险费时起至约定的保险期满时止,保险期限分为四年至二十一年,但必须是整足年投保”。依据该条款的规定,保险期限必须是整足年投保,故原告只有向被告支付了整足年的保险费,发生保险事故时才有权向被告主张赔偿,原告主张由被告返还未到期保险费的主张不成立,本院不予支持。
综上所述,本院依照《中华人民共和国合同法》第八条、第三十九条、第四十一条,《中华人民共和国保险法》第二条、第三十条之规定,判决如下:
一、由被告中国人寿保险股份有限公司玉溪市红塔区支公司于本判决生效之日起十日内支付原告钟寿意外伤害保险金74772.17元。
二、驳回原告钟某的其他诉讼请求。
案件受理费836元,由被告负担。
如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于玉溪市中级人民法院。
双方当事人均服判的,本判决即发生法律效力。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。如被告不自动履行本判决,原告可在本判决规定的履行期限届满后二年内,向本院申请强制执行。

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